Demande d’informations pour la Téléassistance

Email de contact

Votre département

Futur Abonné





Liste Rouge ?OuiNon


Souscripteur (si différent de l'abonné)





Liste Rouge ?OuiNon


Réseau de solidarité (2 personnes minimum : famille, amis ou voisins qui peuvent apporter de l'aide)

Intervenant n°1










Dispose des clés* ?OuiNon

Intervenant n°2










Dispose des clés ?OuiNon

Intervenant n°3










Dispose des clés ?OuiNon

⊠ En soumettant ce formulaire, vous acceptez que les informations saisies soient exploitées dans le cadre d'une relation commerciale qui peut en découler. Pour exercer vos droits de retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées veuillez adressez un email à pv-mpn@presenceverte.fr