Email de contact

Futur Abonné

Liste Rouge ?OuiNon

Souscripteur (si différent de l'abonné)

Liste Rouge ?OuiNon

Réseau de solidarité (2 personnes minimum : famille, amis ou voisins qui peuvent apporter de l'aide)

Intervenant n°1

Dispose des clés* ?OuiNon

Intervenant n°2

Dispose des clés ?OuiNon

Intervenant n°3

Dispose des clés ?OuiNon

⊠ En soumettant ce formulaire, vous acceptez que les informations saisies soient exploitées dans le cadre d'une relation commerciale qui peut en découler. Pour exercer vos droits de retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées veuillez adressez un email à pv-mpn@presenceverte.fr